How do I diagnose and treat suspected AmpC (AmpC beta-lactamase) resistance when cefoxitin is not available?

Diagnóstico y tratamiento de resistencia a AmpC cuando cefoxitina no está disponible

Para sospechar y tratar resistencia a AmpC cuando cefoxitina no está disponible, se debe utilizar carbapenémicos como meropenem como tratamiento de primera línea, especialmente en infecciones graves donde no se logra un control adecuado del foco infeccioso.

Bacterias productoras de AmpC

Las bacterias que típicamente producen beta-lactamasas AmpC incluyen:

• Productores naturales con AmpC inducible:

  • Enterobacter spp.
  • Citrobacter freundii
  • Serratia marcescens
  • Providencia spp.
  • Morganella morganii 1

• Bacterias con AmpC cromosómico de expresión baja o no inducible:

  • Escherichia coli (puede ocasionalmente sobreexpresarse) 1

Diagnóstico de resistencia a AmpC sin cefoxitina

La detección de organismos productores de AmpC es desafiante porque:

1. Su presencia no siempre resulta en un fenotipo resistente en pruebas convencionales de susceptibilidad
2. Estas enzimas a menudo se asocian con reportes de laboratorio potencialmente fatales de falsa susceptibilidad a beta-lactámicos 1

Cuando cefoxitina no está disponible, se pueden considerar los siguientes métodos alternativos:

• Prueba con ácido borónico: Es un método basado en inhibidores que puede detectar eficazmente la producción de AmpC 2
• Prueba tridimensional modificada (M3D): Muestra resultados concordantes con el método de ácido borónico 3
• Prueba de disco de cefotetan-ácido borónico: Puede identificar organismos con producción de beta-lactamasa AmpC 4
• Prueba Etest de cefotetan-cloxacilina: Complementa otras pruebas para confirmar la producción de AmpC 4

Tratamiento de infecciones por bacterias productoras de AmpC

Primera línea de tratamiento:

• Carbapenémicos: Son generalmente la opción preferida para infecciones graves causadas por bacterias productoras de AmpC 1
  • Meropenem es el carbapenémico más recomendado para todas las infecciones 5

Alternativas terapéuticas:

• Cefepima: Puede ser una opción razonable para el tratamiento de infecciones invasivas debido a organismos productores de beta-lactamasa AmpC, particularmente cuando se logra un control adecuado del foco infeccioso 4

• Piperacilina-tazobactam: Puede considerarse en pacientes estables, aunque su uso en infecciones por BLEE sigue siendo controvertido 5

• Combinaciones de antibióticos:

  • Para infecciones intraabdominales leves a moderadas: amoxicilina-ácido clavulánico o cefalosporinas (cefotaxima o ceftriaxona) con metronidazol 5
  • Para infecciones graves: cefotaxima o ceftriaxona con metronidazol, fluoroquinolonas o piperacilina-tazobactam 5

Consideraciones importantes

1. Resistencia inducible: Las enzimas AmpC son inducibles en muchas bacterias y pueden expresarse a niveles altos por mutación. La sobreexpresión confiere resistencia a cefalosporinas de amplio espectro 6

2. Riesgo de fallo terapéutico: Un aislado inicialmente susceptible a cefalosporinas de tercera generación puede volverse resistente durante la terapia, especialmente en infecciones por Enterobacter aerogenes y Enterobacter cloacae 6

3. Coproducción de BLEE: La mayoría de los productores de AmpC también producen enzimas BLEE, lo que complica aún más el tratamiento 2

4. Monitoreo: Es crucial realizar cultivos frecuentes durante el tratamiento para detectar el desarrollo de resistencia

Conclusión

Ante la sospecha de resistencia a AmpC sin disponibilidad de cefoxitina, se recomienda:

1. Utilizar métodos alternativos de diagnóstico como pruebas con ácido borónico
2. Iniciar tratamiento con carbapenémicos (preferentemente meropenem) en infecciones graves
3. Considerar cefepima como alternativa en casos seleccionados con adecuado control del foco infeccioso
4. Monitorizar estrechamente la respuesta clínica y realizar cultivos de seguimiento para detectar desarrollo de resistencia