Criterios diagnósticos de cetoacidosis diabética
La cetoacidosis diabética (CAD) se diagnostica por la tríada de hiperglucemia (glucosa >250 mg/dl), acidosis metabólica (pH <7.3, bicarbonato <15 mEq/l) y presencia de cetonas en sangre u orina 1.
Criterios diagnósticos específicos
Los criterios diagnósticos establecidos por la Asociación Americana de Diabetes incluyen:
- Glucosa sanguínea: >250 mg/dl (aunque recientemente se ha desenfatizado este criterio debido al aumento de casos de CAD euglucémica) 2
- Acidosis metabólica:
- pH venoso <7.3
- Bicarbonato sérico <15-18 mEq/l
- Anión gap elevado (>10 mEq/l)
- Cetonemia o cetonuria: Presencia de cuerpos cetónicos en sangre u orina
Clasificación de severidad
La CAD se clasifica según la gravedad de la acidosis 1:
- Leve: pH ≥7.3 y bicarbonato ≥15 mmol/L
- Moderada: pH 7.2-7.3 y bicarbonato 10-15 mmol/L
- Severa: pH ≤7.1 y bicarbonato ≤5-10 mmol/L
Evaluación diagnóstica
Pruebas iniciales obligatorias
- Glucosa plasmática
- Gases arteriales o venosos (pH, bicarbonato)
- Electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro)
- Nitrógeno ureico y creatinina
- Cetonas séricas (preferiblemente β-hidroxibutirato)
- Análisis de orina (cetonas)
- Hemograma completo
- Electrocardiograma
Pruebas adicionales según el contexto clínico
- Amilasa y lipasa (si hay dolor abdominal)
- Transaminasas hepáticas
- Troponina y CK (especialmente en pacientes mayores)
- Cultivos de sangre y orina (si se sospecha infección)
- Radiografía de tórax
Presentación clínica
Los síntomas y signos típicos incluyen:
- Poliuria y polidipsia (98%)
- Pérdida de peso (81%)
- Fatiga (62%)
- Disnea (57%)
- Náuseas y vómitos (46%)
- Enfermedad febril previa (40%)
- Dolor abdominal (32%)
- Polifagia (23%)
- Respiración de Kussmaul (profunda y rápida)
- Aliento con olor a frutas (acetona)
- Alteración del estado mental en casos graves
Tratamiento
1. Reposición de líquidos
- Adultos: Solución salina 0.9% a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora 1
- Niños: 1.5 veces los requerimientos de mantenimiento (5 ml/kg/h), sin exceder el doble del mantenimiento 3, 1
2. Terapia con insulina
- Adultos: Bolo inicial de insulina regular IV 0.15 U/kg, seguido de infusión continua a 0.1 U/kg/h (5-7 U/h) 3
- Niños: No se recomienda bolo inicial; iniciar infusión continua a 0.1 U/kg/h 3
- Si la glucosa no disminuye 50 mg/dl en la primera hora, verificar estado de hidratación y duplicar la infusión de insulina hasta lograr un descenso estable de 50-75 mg/h 3
3. Manejo de electrolitos
- Potasio: Iniciar reposición cuando los niveles sean <5.5 mEq/l, usando 20-30 mEq de potasio por litro de líquidos IV (2/3 KCl y 1/3 KPO₄) 1
- No iniciar insulina si el potasio es <3.3 mEq/l para evitar arritmias cardíacas 3
4. Monitorización
- Glucosa cada 1-2 horas
- Electrolitos, BUN, creatinina, pH venoso y anión gap cada 2-4 horas 3
- Monitorización cardíaca para cambios en la onda T que indiquen hipo/hiperpotasemia 1
Criterios de resolución de CAD
La CAD se considera resuelta cuando se cumplen todos estos criterios 3, 1:
- Glucosa <200 mg/dl
- Bicarbonato sérico ≥18 mEq/l
- pH venoso >7.3
- Anión gap normalizado
- Paciente hemodinámicamente estable
Complicaciones a vigilar
- Edema cerebral (principalmente en niños)
- Hipoglucemia
- Hipopotasemia
- Hiperglucemia de rebote
- Hipercloremia
- Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Consideraciones especiales
- La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para monitorizar la CAD, ya que el método de nitroprusiato solo mide ácido acetoacético y acetona 3
- Durante el tratamiento, el β-hidroxibutirato se convierte en ácido acetoacético, lo que puede hacer parecer que la cetosis ha empeorado si se usa el método de nitroprusiato 3
- La CAD euglucémica (glucosa <250 mg/dl) es una presentación cada vez más frecuente, especialmente en pacientes que usan inhibidores SGLT-2 o siguen dietas cetogénicas 2, 4
El diagnóstico y tratamiento oportunos de la CAD son fundamentales para reducir la mortalidad, que actualmente se sitúa entre el 1-5% 5.