What is the benefit in overall survival with adjuvant chemotherapy using Epirubicin or Doxorubicin in combination with Ifosfamide for a high-grade (G3) extremity sarcoma with a size of 7cm, deep location, and UPS histology?

Nutzen der adjuvanten Chemotherapie mit Epirubicin oder Doxorubicin plus Ifosfamid bei hochgradigem Extremitätensarkom

Bei einem hochgradigen (G3) Extremitätensarkom mit 7 cm Größe, tiefer Lage und UPS-Histologie zeigt die adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin oder Doxorubicin in Kombination mit Ifosfamid einen Überlebensvorteil von etwa 13-20% nach 5 Jahren. 1, 2

Evidenz für den Überlebensvorteil

• Eine italienische randomisierte Studie zeigte bei hochgradigen Extremitätensarkomen nach adjuvanter Chemotherapie mit Epirubicin und Ifosfamid einen signifikanten Überlebensvorteil mit medianen Überlebenszeiten von 75 vs. 46 Monaten (Kontrollgruppe) 1
• Der absolute Überlebensvorteil durch die Chemotherapie betrug 13% nach 2 Jahren und stieg auf 19% nach 4 Jahren 1, 2
• Nach einem medianen Follow-up von 90 Monaten lagen die geschätzten 5-Jahres-Überlebensraten bei 66% in der Behandlungsgruppe gegenüber 46% in der Kontrollgruppe (P=0,04) 1, 2
• Eine große Kohortenstudie mit einem medianen Follow-up von 9 Jahren zeigte, dass die adjuvante Chemotherapie das 5-Jahres-metastasenfreie Überleben (58% vs. 49%; P=0,01) und das 5-Jahres-Gesamtüberleben (58% vs. 45%; P=0,0002) bei Patienten mit FNCLCC Grad 3 Sarkomen signifikant verbessert 1, 2

Risikofaktoren und Patientenselektion

• Hochgradige (G3), große (>5 cm) und tief gelegene Weichteilsarkome haben das höchste Metastasierungsrisiko und profitieren am meisten von einer adjuvanten Chemotherapie 2
• Die UPS-Histologie (Undifferenziertes Pleomorphes Sarkom) gehört zu den Subtypen, die auf eine Chemotherapie mit Anthrazyklinen und Ifosfamid ansprechen können 2, 3
• Bei Patienten mit FNCLCC Grad 2 Sarkomen wurde kein signifikanter Vorteil durch eine adjuvante Chemotherapie nachgewiesen (5-Jahres-metastasenfreies Überleben: 76% vs. 73%; P=0,27; 5-Jahres-Gesamtüberleben: 75% vs. 65%; P=0,15) 1, 2

Widersprüchliche Evidenz

• Die EORTC-62931-Studie zeigte keinen Überlebensvorteil für die adjuvante Chemotherapie mit Ifosfamid und Doxorubicin bei resezierten hochgradigen Weichteilsarkomen. Die geschätzten 5-Jahres-RFS-Raten lagen bei 52% in beiden Armen 1
• Eine Meta-Analyse der Sarcoma Meta-Analysis Collaboration zeigte, dass eine Doxorubicin-basierte Chemotherapie das lokale und distante rezidivfreie Überleben verlängert, aber der Gesamtüberlebensvorteil nicht signifikant war, obwohl ein Trend zugunsten der adjuvanten Chemotherapie bestand 1
• Eine aktualisierte Meta-Analyse bestätigte die marginale Wirksamkeit der adjuvanten Chemotherapie in Bezug auf lokale, distante und Gesamtrezidive sowie das Gesamtüberleben bei Patienten mit lokalisierten Weichteilsarkomen 1

Empfehlungen für die Praxis

• Für Patienten mit hochgradigen (G3), großen (>5 cm) und tief gelegenen Weichteilsarkomen der Extremitäten sollte eine adjuvante Chemotherapie mit Anthrazyklinen (Doxorubicin oder Epirubicin) plus Ifosfamid in Betracht gezogen werden 1, 2
• Die Entscheidung über eine adjuvante Chemotherapie sollte in einem multidisziplinären Tumorboard an einem spezialisierten Sarkomzentrum getroffen werden 2
• 3-4 Zyklen einer anthrazyklinbasierten Chemotherapie werden im adjuvanten Setting empfohlen 2, 4
• Eine neoadjuvante Chemotherapie mit anschließender Operation und adjuvanter Fortsetzung kann als Alternative erwogen werden, besonders bei sehr großen Tumoren (>8-10 cm) 1, 4

Zu beachtende Risiken und Einschränkungen

• Die Toxizität der Chemotherapie muss gegen den potenziellen Nutzen abgewogen werden, insbesondere bei älteren Patienten oder solchen mit Komorbiditäten 4
• Häufige Nebenwirkungen der Kombination aus Anthrazyklinen und Ifosfamid sind Leukopenie, Neutropenie, febrile Neutropenie, Anämie und Thrombozytopenie 5
• Die adjuvante Chemotherapie sollte niemals dazu dienen, eine unzureichende chirurgische Resektion zu kompensieren 1
• Bei histologischen Subtypen, die bekanntermaßen nicht auf Chemotherapie ansprechen, wird keine adjuvante Chemotherapie eingesetzt 1

Die Evidenz zeigt insgesamt einen moderaten, aber klinisch relevanten Überlebensvorteil für die adjuvante Chemotherapie mit Epirubicin oder Doxorubicin plus Ifosfamid bei hochgradigen Extremitätensarkomen mit den beschriebenen Risikofaktoren.