¿Por qué se usa glucagón en la bradicardia producida por betabloqueantes o calcioantagonistas?
El glucagón se usa porque activa la adenilato ciclasa hepática, produciendo efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos que evitan completamente el bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos, lo que lo convierte en un tratamiento razonable para la bradicardia sintomática o con compromiso hemodinámico causada por sobredosis de betabloqueantes o calcioantagonistas. 1
Mecanismo de Acción
El glucagón es un polipéptido vasoactivo que contrarresta los efectos de los betabloqueantes mediante la activación de la adenilato ciclasa hepática, promoviendo la glucogenólisis. 1
Este mecanismo es independiente de los receptores beta-adrenérgicos, lo que permite que el glucagón funcione incluso cuando estos receptores están completamente bloqueados por betabloqueantes. 1
Los efectos cardiovasculares incluyen aumento de la frecuencia cardíaca, mejora de la contractilidad miocárdica y mejora de la conducción auriculoventricular. 2
Recomendaciones de las Guías Clínicas
Las guías ACC/AHA/HRS 2018 otorgan al glucagón una recomendación Clase IIa (razonable) con nivel de evidencia C-LD para pacientes con bradicardia asociada a síntomas o compromiso hemodinámico debido a sobredosis de betabloqueantes o calcioantagonistas. 1
Protocolo de Administración
Dosis inicial: 3-10 mg IV administrados durante 3-5 minutos. 1, 3
Infusión continua: 3-5 mg/hora, necesaria porque los efectos del glucagón son transitorios. 1, 3
La terapia estándar en paro cardíaco incluye un bolo de 3-10 mg seguido de la infusión de mantenimiento. 1
Algoritmo de Tratamiento
Evaluación Inicial
- Evaluar síntomas (mareo, síncope) y compromiso hemodinámico (hipotensión, shock). 3
- Establecer acceso IV confiable y monitoreo continuo de signos vitales. 3
- Descontinuar el betabloqueante o calcioantagonista si es posible. 3
Terapia de Primera Línea
- Para sobredosis de betabloqueantes: glucagón es la terapia de primera línea. 3, 4, 5
- Para sobredosis de calcioantagonistas: calcio IV (1-2 g de cloruro de calcio al 10% cada 10-20 minutos) es primera línea, pero el glucagón también es razonable. 1
Terapia de Segunda Línea
- Si la bradicardia persiste a pesar del glucagón, considerar terapia con insulina en dosis altas: bolo de 1 unidad/kg seguido de infusión de 0.5-1 unidades/kg/hora. 1, 3, 6
- Administrar dextrosa concurrente: bolo de 0.5 g/kg seguido de 0.5 g/kg/hora. 3, 6
Casos Refractarios
- Considerar vasopresores/inotrópicos (epinefrina 2-10 mcg/min, dopamina 5-20 mcg/kg/min). 3
- Marcapasos cardíaco temporal si la terapia farmacológica falla. 3, 4
Evidencia Clínica y Limitaciones
La evidencia proviene principalmente de reportes de casos y series de casos (la más grande con 9 pacientes), sin ensayos clínicos controlados. 1
En series de casos, 8 de 9 pacientes demostraron mejoría clínica 5-10 minutos después de la administración de glucagón. 7
Una revisión sistemática encontró que en modelos animales de sobredosis de betabloqueantes, el glucagón aumentó consistentemente la frecuencia cardíaca de manera transitoria, pero no tuvo efecto claro en la presión arterial media ni en la tasa de supervivencia. 8
Para sobredosis de calcioantagonistas en modelos animales, el glucagón aumentó la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco, y revirtió bloqueos AV de segundo y tercer grado, aunque los efectos fueron transitorios. 8
Efectos Adversos y Precauciones
Los efectos secundarios principales son náuseas y vómitos, lo cual es particularmente preocupante cuando la capacidad de proteger la vía aérea está comprometida. 1
Otros efectos adversos incluyen hipokalemia e hiperglucemia. 2
En pacientes que toman betabloqueantes, puede haber un aumento transitorio del pulso y la presión arterial, lo que puede requerir terapia en pacientes con enfermedad coronaria. 9
Monitoreo Durante el Tratamiento
- Monitoreo cardíaco continuo de frecuencia cardíaca y ritmo. 3, 4
- Mediciones frecuentes de presión arterial. 3
- Evaluación regular del estado mental y perfusión periférica. 3
- Monitoreo de glucosa y potasio, especialmente si se usa terapia con insulina en dosis altas. 3, 6
Consideraciones Especiales
La toxicidad por betabloqueantes y calcioantagonistas puede ser fatal debido a efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos profundos, así como vasodilatación. 1
El shock frecuentemente requiere soporte presor adrenérgico. 1
La terapia con insulina en dosis altas puede ser superior al glucagón en casos severos refractarios, con mejor evidencia de mejoría en parámetros hemodinámicos y mortalidad. 6