What are the subtle signs of epileptic activity or other neurological conditions?

Signos Sutiles de Actividad Epiléptica

Los signos sutiles más importantes de actividad epiléptica incluyen el estado epiléptico motor sutil (movimientos continuos sutiles después de convulsiones evidentes), el estado epiléptico no convulsivo (encefalopatía sin actividad motora pero con correlato EEG), y manifestaciones como automatismos orales, nistagmo epiléptico, y mioclonías breves que pueden pasar desapercibidas sin monitoreo EEG. 1

Estado Epiléptico Motor Sutil

• El estado epiléptico motor sutil es un síndrome de actividad convulsiva motora continua sutil que frecuentemente sigue a convulsiones evidentes o estado epiléptico convulsivo. 1
• Este tipo de actividad epiléptica se asocia con mayor mortalidad: en un estudio de 144 pacientes con encefalitis por virus de encefalitis japonesa, aquellos con estado epiléptico motor sutil tuvieron significativamente mayor probabilidad de morir (p = 0.0003). 1
• La sedación puede enmascarar las manifestaciones clínicas de actividad epiléptica, haciendo que los signos sutiles sean aún más difíciles de detectar. 1

Estado Epiléptico No Convulsivo (NCSE)

• El NCSE es un síndrome de encefalopatía sin actividad motora convulsiva evidente pero con correlato de actividad epiléptica en el EEG. 1
• Es muy inusual que pacientes con encefalitis u otras infecciones del SNC presenten NCSE de novo sin convulsiones previas evidentes. 1
• En pacientes en coma sin convulsiones evidentes, aproximadamente 8% pueden estar en NCSE, aunque esto es relativamente raro en el contexto de infecciones del SNC. 1
• El NCSE solo puede diagnosticarse con EEG, y dado que existen tratamientos específicos disponibles, se debe considerar un EEG en todos los pacientes con encefalopatía no diagnosticada. 1

Manifestaciones Motoras Sutiles

Mioclonías

• Las mioclonías son sacudidas breves, involuntarias, súbitas que duran solo una fracción de segundo, pueden ser simétricas/sincrónicas o asimétricas/asincrónicas, y la conciencia puede estar preservada durante el evento. 2
• Las mioclonías epilépticas comienzan en o poco después del inicio de cualquier pérdida de conciencia, pero pueden ocurrir mientras el paciente está completamente consciente. 2
• En pacientes post-paro cardíaco, las mioclonías son las más comunes (18-25% de los casos), y pueden ser de origen epiléptico o no epiléptico. 1
• La mayoría de los tipos de mioclonías son no epilépticas, por lo que se debe usar EEG intermitente para detectar actividad epiléptica en pacientes con manifestaciones convulsivas clínicas. 1

Automatismos Orales

• Los automatismos orales (masticación, chasquido de labios, parpadeo) pueden ser signos sutiles de actividad epiléptica. 1
• Estos automatismos también pueden ocurrir raramente en el síncope, aunque son mucho menos frecuentes en este contexto. 1

Nistagmo Epiléptico

• El nistagmo epiléptico es una manifestación ictal poco común caracterizada por movimientos oculares rápidos y repetitivos. 3
• En la mayoría de los casos, la correlación electro-clínica muestra actividad EEG focal, principalmente en áreas occipitales y temporo-occipitales. 3
• El nistagmo epiléptico aislado es mucho más raro que cuando se asocia con otros tipos de convulsiones. 3

Signos Oculares Sutiles

• Los ojos abiertos durante la inconsciencia sugieren epilepsia o síncope (solo cerrados en síncope superficial y de corta duración). 1
• Los ojos cerrados durante la inconsciencia sugieren pseudosíncope psicógeno, convulsiones psicógenas no epilépticas, o conmoción cerebral. 1
• El giro de la cabeza puede indicar convulsiones epilépticas (prolongado) o síncope con hipoperfusión profunda (<30 segundos). 1

Signos Respiratorios

• La respiración estertorosa (ronquidos) hace que las convulsiones epilépticas sean más probables que las convulsiones psicógenas no epilépticas. 1
• En el síncope, la respiración estertorosa solo es breve (10 segundos) en hipoperfusión profunda. 1

Diferenciación Temporal Crítica

Duración de la Pérdida de Conciencia

• Una duración de pérdida de conciencia <30 segundos hace que el síncope sea mucho más probable que una convulsión epiléptica. 1, 4
• Una duración >1 minuto hace que una convulsión epiléptica sea más probable que el síncope. 1, 4
• Una duración >5 minutos sugiere pseudosíncope psicógeno o convulsiones psicógenas no epilépticas. 1, 4

Período Post-Ictal

• La confusión o somnolencia que dura más de unos pocos minutos después de recuperar la conciencia apunta a convulsiones en lugar de síncope. 4
• El síncope generalmente se acompaña de restauración casi inmediata del comportamiento apropiado y orientación. 4

Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas

Niños

• En niños con encefalitis, las convulsiones son más frecuentes cuando el proceso encefalítico afecta la corteza (más a menudo de etiología infecciosa) versus la sustancia blanca subcortical (más frecuentemente de patogénesis inmunomediada como ADEM). 1
• Las encefalopatías epilépticas raras como la encefalitis de Rasmussen y el síndrome de Alper pueden presentarse con signos sutiles inicialmente. 1

Pacientes Post-Paro Cardíaco

• En pacientes comatosos post-paro cardíaco, el EEG comúnmente detecta actividad epileptiforme. 1
• El estado epiléptico post-anóxico se detectó en 23-31% de pacientes usando monitoreo EEG continuo con criterios EEG más inclusivos. 1
• Los pacientes con estado epiléptico electrográfico pueden o no tener manifestaciones convulsivas clínicamente detectables que pueden estar enmascaradas por la sedación. 1

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que la ausencia de movimientos convulsivos evidentes descarta actividad epiléptica: el NCSE y el estado epiléptico motor sutil requieren EEG para su diagnóstico. 1
• No confundir las mioclonías sincopales (que ocurren después del inicio de la pérdida de conciencia, son asimétricas y limitadas) con las mioclonías epilépticas (que pueden ocurrir con conciencia preservada o al inicio de la pérdida de conciencia). 2, 4
• La sedación puede enmascarar completamente las manifestaciones clínicas de actividad epiléptica, por lo que se debe considerar EEG continuo en pacientes sedados con encefalopatía. 1
• No se debe usar profilaxis anticonvulsivante rutinaria en pacientes post-paro cardíaco debido al riesgo de efectos adversos y la pobre respuesta a agentes antiepilépticos en pacientes con convulsiones clínicas y electrográficas. 1