Diagnóstico de Angina Inestable
El diagnóstico de angina inestable se establece mediante la integración inmediata de tres elementos fundamentales: características clínicas del dolor torácico, electrocardiograma de 12 derivaciones, y medición seriada de biomarcadores cardíacos (troponinas de alta sensibilidad), con el objetivo de diferenciarla del infarto sin elevación del ST y descartar causas no cardíacas. 1
Evaluación Clínica Inicial
La presentación clínica debe clasificarse en una de tres categorías específicas 1:
- Dolor prolongado en reposo (>20 minutos): Observado en 80% de los pacientes 1
- Angina de novo severa: Clase III de la clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, presente en 20% de casos 1
- Angina en crescendo: Desestabilización reciente de angina previamente estable con características de Clase III o superior 1
Características del Dolor a Documentar
Debe determinarse con precisión 1:
- Calidad: Opresivo, constrictivo, o sensación de peso
- Localización: Torácico, mandibular, hombro, espalda o brazo
- Duración: Episodios típicamente >15 minutos en angina inestable severa 2
- Factores desencadenantes: Esfuerzo, estrés emocional, o reposo
- Respuesta a nitroglicerina: La resistencia a nitroglicerina sugiere mayor severidad 2
Presentaciones Atípicas (Requieren Alto Índice de Sospecha)
Son frecuentes en 1:
- Pacientes jóvenes (25-40 años) y ancianos (>75 años)
- Diabéticos
- Mujeres
Manifestaciones atípicas incluyen 1:
- Dolor epigástrico o indigestión de inicio reciente
- Dolor torácico punzante o con características pleuríticas
- Disnea progresiva sin dolor torácico evidente
Electrocardiograma de 12 Derivaciones
El ECG debe obtenerse dentro de los primeros 10 minutos de la llegada al servicio de urgencias y ser evaluado por un médico experimentado. 3, 4
Hallazgos Diagnósticos Clave
Los indicadores electrocardiográficos más confiables son 1:
- Depresión del segmento ST ≥1 mm en dos o más derivaciones contiguas: Altamente sugestivo de angina inestable 1
- Inversión de ondas T ≥1 mm en derivaciones con ondas R predominantes: Menos específico pero significativo 1
- Inversión profunda y simétrica de ondas T en derivaciones precordiales anteriores: Sugiere estenosis proximal significativa de la arteria descendente anterior 1
Consideraciones Importantes del ECG
- Un ECG normal o sin cambios no excluye angina inestable 1
- Idealmente, obtener trazado durante síntomas y comparar con uno sin síntomas 1
- Comparación con ECG previo es extremadamente valiosa, especialmente en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda o infarto previo 1
- Cambios no específicos del ST-T (<1 mm) son menos específicos 1
Biomarcadores Cardíacos
Las troponinas cardíacas de alta sensibilidad (hs-cTn) son el biomarcador de elección, superiores a CK-MB, con mediciones recomendadas a las 0 y 1 hora (algoritmo preferido) o 0 y 2 horas (segunda opción). 1
Algoritmo de Medición de Troponinas
La Sociedad Europea de Cardiología recomienda 1:
- Algoritmo 0h/1h (mejor opción): Extracción sanguínea al arribo y a la 1 hora
- Algoritmo 0h/2h (segunda opción): Extracción al arribo y a las 2 horas
- Los umbrales fueron seleccionados para sensibilidad y valor predictivo negativo mínimo de 99% 1
Interpretación Crítica
La angina inestable se caracteriza por troponinas normales, diferenciándola del infarto sin elevación del ST. 1
- Troponinas elevadas indican IMSEST (infarto sin elevación del ST), no angina inestable 1
- Pacientes con angina inestable (troponinas negativas) tienen riesgo sustancialmente menor de muerte y menor beneficio de estrategias invasivas agresivas 1
- La elevación de troponinas puede ocurrir en múltiples patologías cardíacas además del infarto 1
Confusores de las Troponinas
Cuatro variables clínicas afectan significativamente las concentraciones de hs-cTn 1:
- Edad: Diferencias hasta 300% entre jóvenes y ancianos sanos
- Disfunción renal: Diferencias hasta 300% según tasa de filtración glomerular
- Tiempo desde inicio del dolor: Variación >300%
- Sexo: Diferencias modestas del 40%
Estratificación de Riesgo Inmediata
Los pacientes deben categorizarse según riesgo 1:
Alto Riesgo (Requiere Hospitalización Inmediata)
- Dolor isquémico persistente o recurrente 1
- Depresión persistente del segmento ST 5
- Elevación de troponinas (indica IMSEST, no angina inestable) 1, 5
- Inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardíaca nueva 1
- Arritmias ventriculares 1
Riesgo Intermedio/Bajo (Candidatos para Unidad de Dolor Torácico)
Pacientes sin dolor al momento de la evaluación, con 1:
- ECG normal o sin cambios
- Biomarcadores cardíacos normales inicialmente
- Estabilidad hemodinámica
Protocolo de Observación en Unidad de Dolor Torácico
Para pacientes de riesgo bajo-intermedio 1:
- Observación durante 6-12 horas con monitorización cardíaca continua 1
- ECG de seguimiento y medición repetida de biomarcadores a las 6-12 horas del inicio de síntomas 1
- Si permanecen negativos: Realizar prueba de esfuerzo (ejercicio o farmacológica) antes del alta o dentro de 72 horas como paciente ambulatorio 1
Criterios de Alta desde Unidad de Dolor Torácico
Pacientes con bajo riesgo y prueba de esfuerzo negativa pueden manejarse ambulatoriamente 1
Estudios de Imagen No Invasivos
Para pacientes con dolor torácico típico de novo o en patrón acelerado, se debe considerar prueba de esfuerzo farmacológica con imagen de perfusión nuclear, ecocardiografía bidimensional, o resonancia magnética. 1
Modalidades de Imagen Avanzada
La guía ACC/AHA reconoce 1:
- Angiotomografía coronaria (CCTA): Sensibilidad y especificidad 90-95% para enfermedad coronaria obstructiva con tecnología multidetector de 64 cortes 1
- Resonancia magnética cardíaca (RMC): Sensibilidad 89% y especificidad 87% para enfermedad coronaria con perfusión con adenosina y realce tardío con gadolinio 1
- Las pruebas con imagen son más predictivas en mujeres que el ECG de esfuerzo convencional 1
Examen Físico Dirigido
El examen físico es frecuentemente normal, pero su propósito específico es 1:
- Excluir causas no cardíacas de dolor torácico (neumotórax, patología pleural)
- Identificar trastornos cardíacos no isquémicos (pericarditis, valvulopatías)
- Detectar causas extracardíacas precipitantes
- Buscar signos de inestabilidad hemodinámica o disfunción ventricular izquierda
Condiciones Precipitantes a Evaluar
Deben considerarse condiciones que aumentan demanda de oxígeno o disminuyen su suministro 1:
Aumento de demanda:
- Hipertiroidismo
- Hipertermia
- Uso de cocaína
- Estenosis aórtica severa
- Hipertensión no controlada severa
Disminución de suministro:
- Anemia
- Hipoxemia por enfermedad pulmonar
- Aumento de viscosidad sanguínea
Errores Comunes a Evitar
- No descartar angina inestable por ECG normal: Hasta 50% de pacientes con angina inestable pueden tener ECG inicial normal 1
- Confundir presentaciones atípicas: Mantener alto índice de sospecha en diabéticos, ancianos y mujeres 1
- Alta prematura: Pacientes requieren observación mínima de 6-12 horas con mediciones seriadas 1
- Ignorar troponinas normales: Troponinas normales definen angina inestable y diferencian de IMSEST, con implicaciones pronósticas y terapéuticas importantes 1