When to discontinue midazolam in status epilepticus?

Cuándo suspender midazolam en crisis convulsivas

El midazolam en infusión continua para el estado epiléptico refractario debe suspenderse después de 12-24 horas de control de las crisis, iniciando una reducción gradual de 10-20% por día para evitar crisis de rebote. 1

Criterios para suspender el midazolam

Control de las crisis

• El midazolam ha demostrado ser eficaz en controlar las crisis convulsivas refractarias en aproximadamente el 94.7% de los casos, con un tiempo medio de control de 45 minutos 2
• La duración media recomendada de la infusión de midazolam es de 14.5 horas (rango 12-25 horas) 2

Protocolo de suspensión

1. Verificar control completo de las crisis: Asegurarse de que no haya actividad convulsiva clínica o electroencefalográfica por al menos 12-24 horas
2. Iniciar reducción gradual: Disminuir la dosis en 10-20% por día 1
3. Modificar intervalos de administración: Aumentar gradualmente el intervalo de administración de cada 6 horas a cada 8 horas, luego cada 12 horas, cada 24 horas y finalmente cada dos días antes de suspender completamente 1

Conversión a terapia oral

Para pacientes que han recibido midazolam intravenoso por más de 7 días, se recomienda la conversión a lorazepam oral:

1. Calcular la dosis de midazolam en 24 horas según la tasa de infusión actual
2. Dividir esta dosis por 12 (considerando que lorazepam es dos veces más potente que midazolam y tiene una vida media seis veces mayor)
3. Dividir la dosis calculada de lorazepam en 4 administraciones cada 6 horas 1

Factores a considerar para la suspensión

Tiempo de respuesta

• Si el midazolam se inició dentro de las primeras 3 horas del inicio de las crisis, tiene mayor efectividad, especialmente en pacientes con epilepsia 3
• El tiempo medio para recuperar completamente la conciencia después de suspender la infusión es de 1.6 horas (rango 2.0-8.5 horas) 2

Tipo de crisis y etiología

• En estado epiléptico refractario a benzodiazepinas, considerar la administración de un segundo medicamento anticonvulsivante (levetiracetam, fosphenytoin o valproato) 1
• La efectividad del midazolam puede ser menor en crisis que duran más de 30 minutos (50% vs 100% en crisis de menor duración) 4

Monitorización durante la suspensión

• Realizar EEG si el estado mental no mejora después del cese de las crisis 5
• Monitorizar signos vitales durante y después de la suspensión para detectar posibles complicaciones 5
• Vigilar la posible aparición de crisis de rebote, especialmente en las primeras 24-48 horas tras la suspensión

Precauciones y consideraciones especiales

Efectos adversos a vigilar

• El midazolam generalmente no causa cambios significativos en la presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno o estado respiratorio 2
• El principal efecto adverso es la somnolencia de grado variable 6
• Tener precaución con la depresión respiratoria, especialmente cuando se combina con otros sedantes 1

Tratamiento alternativo

• Si las crisis recurren durante la suspensión del midazolam, considerar la administración de un anticonvulsivante alternativo como levetiracetam, fosphenytoin o valproato 1
• Estos medicamentos tienen una eficacia similar (aproximadamente 45-47%) en el control del estado epiléptico refractario a benzodiazepinas 1

Errores comunes a evitar

1. Suspender el midazolam abruptamente, lo que puede provocar crisis de rebote
2. No monitorizar adecuadamente al paciente durante la reducción gradual
3. No tener preparado un plan alternativo en caso de recurrencia de las crisis
4. No considerar la conversión a terapia oral en pacientes que han recibido tratamiento prolongado

El manejo adecuado de la suspensión del midazolam es crucial para garantizar un control continuo de las crisis y minimizar el riesgo de recurrencia, priorizando siempre la reducción de la morbimortalidad y mejorando la calidad de vida del paciente.