How to manage a patient with frequent ventricular extrasystoles?

Gestione delle Extrasistoli Ventricolari Singole Frequenti

La gestione delle extrasistoli ventricolari singole frequenti dipende principalmente dalla presenza o assenza di cardiopatia strutturale sottostante: nei pazienti senza cardiopatia strutturale, l'approccio iniziale deve concentrarsi sull'eliminazione dei fattori scatenanti (caffeina, alcol, nicotina, farmaci, ipertiroidismo) e sulla rassicurazione del paziente, mentre nei pazienti con cardiopatia strutturale è necessaria una valutazione più approfondita e un trattamento più aggressivo. 1

Valutazione Iniziale Essenziale

Esclusione di Cardiopatia Strutturale

• L'ecocardiogramma è fondamentale per escludere cardiopatia strutturale, che rappresenta il più forte predittore di eventi avversi e non può essere rilevata solo con l'esame fisico o l'ECG a 12 derivazioni 1, 2
• La presenza di cardiopatia strutturale è il fattore decisivo principale per determinare il rischio e guidare il trattamento 2, 3

Documentazione dell'Aritmia

• Registrazione Holter 24 ore per pazienti con extrasistoli frequenti (diversi episodi a settimana) per quantificare il carico aritmico 1
• Un ECG a 12 derivazioni durante l'aritmia dovrebbe essere ottenuto quando possibile per caratterizzare la morfologia 1

Algoritmo di Gestione

Pazienti SENZA Cardiopatia Strutturale

Primo Step: Eliminazione dei Fattori Scatenanti

• Eliminare caffeina eccessiva, alcol, nicotina, droghe ricreative 1
• Escludere ipertiroidismo 1
• Le extrasistoli benigne sono spesso manifeste a riposo e tendono a diventare meno comuni con l'esercizio 1

Secondo Step: Rassicurazione

• In assenza di cardiopatia strutturale, la prognosi è generalmente eccellente 3
• Circa il 5% dei soggetti in una popolazione normale presenta extrasistoli ventricolari, con frequenza raramente superiore a 100 per 24 ore 4

Terzo Step: Trattamento Sintomatico (se necessario)

• I beta-bloccanti possono essere prescritti empiricamente per pazienti sintomatici, dopo aver escluso bradicardia significativa (<50 bpm) 1
• Gli antiaritmici di classe I o III NON devono essere iniziati senza aritmia documentata a causa del rischio di proaritmia 1
• Il flecainide, in particolare, può causare nuove aritmie ventricolari o peggiorare quelle esistenti, con eventi proaritmici che si verificano nel 13-26% dei pazienti con tachicardia ventricolare sostenuta 5

Quarto Step: Ablazione con Catetere

• Considerare l'ablazione con catetere per extrasistoli molto frequenti (>10.000-15.000/24h) che causano sintomi significativi o rischio di cardiomiopatia indotta da tachicardia 6, 3
• Il tasso di successo è del 70-76% indipendentemente dalla sede anatomica 6
• Le complicanze sono rare (4,5%), principalmente correlate al sito di inserzione del catetere 6

Pazienti CON Cardiopatia Strutturale

Valutazione del Rischio

• Le extrasistoli ventricolari in presenza di cardiopatia strutturale richiedono valutazione più approfondita 2, 4
• I due maggiori rischi di morte improvvisa dopo infarto miocardico sono: disfunzione ventricolare sinistra ed extrasistoli ventricolari ripetitive/complesse 4

Criteri per Trattamento Attivo

• Extrasistoli isolate monomorfe: trattare se frequenza >10/ora al Holter 24 ore 4
• Extrasistoli ripetitive o complesse: richiedono trattamento urgente con antiaritmici 4
• Tachicardia ventricolare non sostenuta: considerare beta-bloccanti 1

Opzioni Terapeutiche

• Beta-bloccanti: terapia di prima linea per prevenire aritmie ventricolari 1
• Amiodarone: considerare solo se gli episodi sono frequenti e non più controllabili con cardioversione elettrica 1
• Ablazione con catetere: considerare in centri specializzati per TV ricorrente nonostante terapia medica ottimale 1

Situazioni Speciali

Cardiopatia Congenita dell'Adulto

• Le extrasistoli ventricolari frequenti in pazienti con tetralogia di Fallot riparata correlano con rischio di TV sostenuta inducibile 1
• Valutare anomalie emodinamiche residue che possono essere trattate con intervento percutaneo o chirurgico 1
• Considerare studio elettrofisiologico per pazienti con caratteristiche ad alto rischio 1

Fibrillazione Ventricolare Idiopatica

• Le extrasistoli ventricolari possono fungere da trigger per FV ricorrente 1
• L'ablazione con catetere delle extrasistoli che scatenano FV ricorrente è raccomandata quando eseguita da operatori esperti 1
• Tasso di successo a lungo termine dell'82% definito come assenza di FV, TV polimorfa o morte cardiaca improvvisa 1

Insidie Comuni da Evitare

• Non iniziare mai antiaritmici di classe I o III senza documentazione ECG dell'aritmia a causa del rischio significativo di proaritmia 1, 5
• Non sottovalutare l'importanza dell'ecocardiogramma: la cardiopatia strutturale cambia completamente l'approccio terapeutico 1, 2, 3
• Non trattare routinariamente le extrasistoli asintomatiche in assenza di cardiopatia strutturale o carico aritmico molto elevato 3
• Evitare calcio-antagonisti (verapamil, diltiazem) per tachicardie a QRS largo di origine sconosciuta, specialmente in pazienti con disfunzione miocardica 1